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治疗颤证经验浅析

中医学的“颤证”多见于西医学中的多种锥体外系疾病所致的不随意运动病症,除帕金森病外,还可见于帕金森综合征、病毒性脑炎、肝豆状核变性、小脑病变的姿位性震颤、特发性震颤、手足徐动症、痉挛性斜颈和舞蹈症以及甲状腺机能亢进等多种疾病。
颤证是以头部或肢体摇动、颤抖为主要临床表现的病症,在中医经典文献中对应的病名大致有颤振、颤震、颤掉、颤症、颤抖、振摇、震掉、震抖、震栗、脑风、肝风、内风、风病、拘挛、拘病、掉眩、虚损、摇动、摇头风、头摇、筋痹、振颤等几十种,主要依据症状命名,凡是以头部或肢体摇动、颤抖为主要临床表现的病症都可以将其称为颤证。中医学的“颤证”多见于西医学中的多种锥体外系疾病所致的不随意运动病症,除帕金森病外,还可见于帕金森综合征、病毒性脑炎、肝豆状核变性、小脑病变的姿位性震颤、特发性震颤、手足徐动症、痉挛性斜颈和舞蹈症以及甲状腺机能亢进等多种疾病。 病因病机 肝风内动 风火相乘 颤证以肢体抖动为主要症状,属风象,《素问·至真要大论》曰:“诸风掉眩,皆属于肝。”《素问·阴阳应象大论》亦云:“风胜则动。” 由此说明,内经时代已经认识到一切风胜、掉眩病与肝密切相关。盖因肝属木,木盛则生风、生火,且肝主筋脉,故肝阳上亢化风,筋脉失于约束,发为颤证。张景岳《类经·六气之复病治》:“掉为颤掉,眩为眩晕,风淫所致也。”明代·楼英《医学纲目·颤振》:“颤,摇也;振,动也。风火相乘,动摇之象。” 清代张璐《张氏医通·诸风门·颤振》曰:“颤振则但振动而不屈也。亦有头动而手不动者。盖木盛则生风生火。上冲于头。故头为颤振。若散于四末。则手足动而头不动也。”清代王邦傅《脉诀乳海·小儿生死候歌》论述小儿急慢惊风引起颤证时提到:“虚能发热,热则生风,是以风生于肝,痰生于脾,惊出于心,热出于肝,而心亦热,以惊风痰热,合为四证,搐搦掣颤。”故颤证的发生主要责之于肝,肝易化火生风,风阳侵扰筋脉,则肢体抖动发为颤证。 肝郁气滞 痰瘀阻络 情志不舒,气机不畅,气运受阻,导致筋脉气血不通,不能正常任持,故颤振不拘。明代武之望《济阳纲目·痫证·治颤振方》曰:“惊恐相乘,肝胆受邪,使上气不守正位,致头招摇,手足颤掉,渐成目昏。”情志不遂的同时,若风火盛且伴有脾虚,脾不能行津液,故痰湿停聚。风痰相互搏结,阻滞经络筋脉,也发为颤证。 肝肾阴亏 髓海不足 孙一奎在《赤水玄珠·颤振门》指出,“颤振者非寒噤鼓栗,乃木火上盛,肾阴不充,下虚上实,实为痰火,虚则肾亏,法则清上补下”。病初浅之时主要责之于肝,日久涉及脾肾等脏腑。清代张璐《张氏医通·诸风门·颤振》谓:“骨者髓之府。不能久立。行则振掉。骨将惫矣。”肾主骨生髓,过劳则伤肾,肾虚则髓少,髓少则骨惫,骨惫则行颤。肝肾乙癸同源,若水不涵木,肝肾俱亏,肾虚髓减,脑髓不充,下虚则高摇。 心脾两虚 气血亏虚 清代尤怡《金匮翼·颤振》所述:“脾应土,土主四肢,四肢受气于脾者也。土气不足,而木气鼓之,故振之动摇,所谓风淫末疾者是也。”盖因心脾两虚,气血化源不足,脾主四肢,土气不足,木气乘之,心主血脉,血脉不充,不能濡养筋脉,故而发颤。尤氏按曰:“手足为诸阳之本,阳气不足,则四肢不能自主……故犯此症者,高年气血两虚之人,往往有之,治之极难奏功。”明确提出年高患颤证者多属于此类。调理脾胃以助后天之本。脾胃一主升清,一主降浊,二者运化有度,则气血生化有源,精微得以布散,五脏得以柔养,从而延缓脏腑功能衰退而有助于本病。 辨证论治 肝阳化风 ,风阳内动型 临床可见肢体颤动粗大,程度较重,不能自制,或眩晕耳鸣,面赤烦躁,易激动,心情紧张时颤动加重,伴有肢体麻木,口苦而干,语言迟缓不清,流涎,尿赤,大便干,舌红,苔黄,脉弦等表现。 治则:平肝息风,舒筋止颤。方药羚角钩藤汤合镇肝息风汤加减,常用药物有天麻、钩藤、石决明、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生地、白芍、炙甘草、怀牛膝杜仲桑寄生水牛角丝等。 肝郁气滞,痰瘀内阻型 临床可见头摇不止,肢麻震颤,重则手不能持物,或头晕目眩,胸脘痞闷,胁肋胀痛,口苦口黏,舌质暗淡甚则有瘀斑瘀点,舌苔厚,脉弦滑等表现。 治则:疏肝解郁,化痰祛瘀。方药柴胡疏肝散加减,常用药物有柴胡、醋香附郁金枳壳木香陈皮、清半夏川芎、白芍、炙甘草、丹参葛根等。 肝肾亏虚,髓海不足型 临床常见头摇肢颤,持物不稳,腰膝酸软,或失眠心烦,头晕,耳鸣,善忘,老年患者常兼有神呆,痴傻,舌质红,苔薄白或红绛无苔,脉细数等表现。 治则:滋补肝肾,育阴息风。方药引火汤加减,常用药物有熟地黄巴戟天天冬麦冬茯苓五味子黄柏砂仁、白芍、炙甘草等。 心脾两虚,气血亏虚型 临床可见头摇肢颤,面色白光白,表情淡漠,神疲乏力,气短懒言,或心悸健忘,眩晕,纳呆,舌淡,苔薄白,脉沉弱等表现。 治则:益气养血,濡养筋脉。方药人参养荣汤加减,常用药物有黄芪党参白术、茯苓、陈皮、当归、陈皮、芍药、炙甘草、肉桂等。 验案举隅 患者男,63岁,2017年4月18日来诊,右手震颤进行性加重5年,行动迟缓2年,加重1周。患者缘于5年前无明显诱因出现右手静止性震颤,无肢体僵硬、行动迟缓、嗅觉减退等症,到省人民医院就诊,考虑帕金森病,给予多巴丝肼口服,具体剂量不详,症状较前好转,5年间患者右手震颤进行性加重,反应迟钝、表情减少、失眠、大便干,2年前患者出现行动迟缓、转身缓慢,自觉双下肢酸胀无力、抬腿费力,逐步调整多巴丝肼用量及加服普拉克索(来诊时为多巴丝肼0.125克,日2次,普拉克索0.125毫克,日2次),1周前患者自觉上述症状较前加重,严重影响生活,现症见:右手震颤,多于静止时出现,紧张时加剧,自主动作减少,起床、翻身、转身等缓慢,颈肩部僵硬不适,双下肢酸胀无力,情绪急躁,口角左歪,纳尚可,寐欠安,小便可,大便干,日1次。舌质红,苔薄白,脉弦细。 既往1年前发现口角左歪,未诊治,无高血压、糖尿病等病史。患者辨证属于肝风内动,且患者老年男性,失眠,中医采用滋肾平肝、镇静安神的治疗原则,选用引火汤加减,中药处方:熟地黄40克,盐巴戟天10克,麦冬15克,天冬15克,五味子10克,茯苓15克,炒白芍15克,砂仁10克,葛根30克,白术20克,火麻仁(炒) 20克,龙骨(先煎) 40克,牡蛎(先煎) 60克,炙甘草10克,7服日1剂,分2次口服。2017年4月25日复诊患者右手震颤较前明显减轻,抬腿较前有力,仍双下肢酸胀,情绪平稳,自主动作较前增多,颈肩部僵硬不适,口角左歪,纳尚可,寐欠安,小便可,大便干,日1次。舌暗红,苔薄黄,脉弦细。患者仍双下肢酸胀,上方加木通6克,木瓜20,祛湿通络。7服。日1剂,分2次口服。2017年4月26日复诊患者右手震颤明显减轻,效不更方,随访半年,病情未再加重。 根据患者的症状以及舌脉辨证为肝肾亏损,虚火上扰,肝风内动之证,治宜滋肾平肝、镇静安神为治则,张景岳有“善补阴者,必于阳中求阴,使阴得阳生而源泉不竭”之论,故选用引火汤加减,王淑玲解释重用熟地以甘温补肾、填精滋阴,巴戟天填精温阳而不燥,二药相合深得阴阳互根互用之妙;麦冬甘寒润肺,五味子补益肺肾,有金水相生之意。茯苓利水以导虚热下行,天冬养阴,五味子、炒白芍、炙甘草,甘敛阴解痉,现代药理研究证实芍药甘草相配在松弛平滑肌方面均有协同作用,白术、茯苓、砂仁健脾和中,扶土抑木,葛根解肌,龙骨、牡蛎镇静安神。正如《临证指南医案》言:“肝为风木之脏,因有相火內寄,体阴用阳,其性刚,主动主升,全赖肾水以涵之,血液以濡之,肺金清肃下降之令以平之,中宫敦阜之土气以培之,则刚劲之质,得为柔和之体,遂其条达畅茂之性,何病之有?”

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