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淋证病在太阴阳明

淋证,习惯有“五淋”之分,虚则补益,实则清利,此为常用治法。而从寒湿论治者,方书载之较少。本案中,冯世纶着重从寒湿论治,取得较好疗效。
案 例

柳某,男,76岁。2010年4月13日初诊。

患“前列腺增生”10余年,尿细、尿不畅。近1周尿不畅加重,伴尿痛、尿不尽,小便时常有大便出,夜尿4~5次,口中和。舌苔白微腻,脉沉细。辨六经属太阴、阳明合病,辨方证属甘姜苓术汤合当归赤小豆散合蒲灰散去滑石薏苡仁血余炭、桑螵蛸证。处方:苍术18克,茯苓15克,干姜10克,炙甘草6克,炒蒲黄10克,生薏苡仁30克,赤小豆15克,当归10克,血余炭10克,桑螵蛸10克。7剂,水煎服。

2010年4月20日二诊:诸症减轻,小便较前畅利,进餐后尿频明显,小便时已无大便出,但仍有想要大便的感觉,夜尿3~4次,无明显汗出。舌苔白,脉沉细。上方加益智仁10克,7剂,水煎服。

2010年4月27日三诊:尿不畅明显好转,尿痛渐不明显,中午及晚餐后尚有尿频,口干不明显,夜尿2次。舌苔白,脉细。上方去生薏苡仁,7剂,水煎服。

2010年5月11日四诊:近来除尿细外,无明显不适,口中和,睡眠易醒。上方加菖蒲10克,7剂,水煎服。嘱服完7剂后即可停药,怡情养生

体 会

淋证,习惯有“五淋”之分,虚则补益,实则清利,此为常用治法。而从寒湿论治者,方书载之较少。本案中,冯世纶着重从寒湿论治,取得较好疗效。

关于甘姜苓术汤方证

甘姜苓术汤见于《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》第16条:“肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。”冯世纶将本方证归于太阴病,在《解读张仲景医学》一书中也指出本方证的辨证要点为“腰冷重小便自利者。”这里所说的“小便自利”并非指小便正常,而是一病理性名词,意指“尿频”或“尿失禁”。其发生机理与“小便不利”相同,只是临床表现有别而已。正如日本人尾台榕堂在《类聚方广义》中所说:“‘小便自利’犹曰‘不禁’。术、附子、茯苓皆治小便不利、自利,犹桂、麻治无汗、自汗。”冯世纶临证常以本方治疗腰痛、腰酸而口中和者,也常以本方治疗小便异常而伴见腰酸痛、口中和者。推而广之,小便异常病变,如尿频、遗尿、尿不尽、尿不畅等,如属寒湿内滞,口中和者,即使无腰酸、腰痛,冯世纶也多以此方治疗。舌苔白腻者,常以苍术易白术。并且通常会合用治疗太阴病“诸疮有痈脓恶血者”之赤小豆当归散。

关于蒲灰散方证

蒲灰散方证见于《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治第十三》第12条:“小便不利,蒲灰散主之,滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。”本方证方书少有论及,冯世纶将其归于阳明病,认为蒲灰散具有治疗湿热下注致小便艰涩不利或见尿血者。蒲灰散由蒲灰和滑石两味药组成,药房中不备蒲灰,冯世纶常以蒲黄代替。

对本案辨证论治的梳理

本案上有口中和,下有尿频、尿不畅、大便时出,舌苔见白腻,脉见沉细,一派里阴证,辨为太阴无疑。但近1周新增尿痛,仍考虑合有阳明里热。故辨六经属于太阴、阳明合病。首诊方选用甘姜苓术汤合当归赤小豆散,祛太阴寒湿,通利小便。舌苔白微腻,方中选用苍术而未用白术。合蒲灰散,清利阳明湿热,方中未用滑石而代以生薏苡仁,且辅以血余炭。加桑螵蛸者,意在收摄。二诊加益智仁,加强温化收摄之功。三诊去生薏苡仁,减小清利阳明之功,因尿痛渐减。四诊加菖蒲意在化湿,也在安神。前后四诊,处方井然有序,收效也在意料之中。

或问:“甘姜苓术汤和五苓散同治尿频,二方证有何区别?”答曰:“一治太阴,一治太阳、太阴、阳明合病,阴阳自有不同,何须细加鉴别!”

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