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中医问诊之问汗

临床问汗时,要询问病人有汗无汗、出汗的时间和部位,汗量的多少、出汗的特点及主要兼症表现。
汗是津液所化生的,《灵枢·决气》:“腠理发泄,汗出溱溱是谓津。”即是说在体内则为津液,外泄于肌表则为汗液。汗出是由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成,故《素问·阴阳别论》说:“阳加于阴谓之汗”。正常人在体力活动、进食辛辣、情绪紧张、衣被过厚及气候炎热之时,皆可以出汗,属生理现象。生理之汗具有调节体温,保持机体阴阳平衡的作用。一般情况下,汗液是随外界温度的变化而增多或减少,以适应气候变化,维待体温的正常。生理之汗还有一项重要功能,就是排出体内代谢废物,此外,在临床上还可以运用发汗方法作为驱邪外出的手段,治疗疾病。 若是当汗出而无汗,不当汗出而汗多,或仅见身体的某一局部汗出,则属病理现象。病理性的无汗或有汗,与正气不足和病邪侵扰等因素密切相关。由于病邪的性质不同,或正气亏损的程度不等,则表现为各种不同情况的病理性汗出。所以,通过了解病人汗出的异常情况,对认识病邪性质及机体阴阳盛衰有重要的意义。临床问汗时,要询问病人有汗无汗、出汗的时间和部位,汗量的多少、出汗的特点及主要兼症表现。 (一)无汗 当汗出而不汗出,谓之无汗。无论外感内伤、新病久病。都可见有全身无汗。 1.表证无汗 常兼见恶寒重,发热轻,头身挕痛,舌苔白,脉浮紧等症,多属表寒证,或称表实证。寒为阴邪,其性收引,寒邪束表收敛肌接,所以玄府闭塞,汗液不得外泄,故元汗。 2.里证无汗 常兼口燥咽干,皮肤干枯少泽,尿少便结,脉细等症,多属津液不足,因为津汗同源,津液既亏,则汗液失其化源而无汗。若兼见畏寒肢冷,面色晄白,舌质淡白,是为阳虚,阳虚则无法蒸化阴津为汗,故无汗。 (二)有汗 重点了解汗量多少、汗出时间、汗出部位和颜色变化。临床可以分为下列几种类型进行辨别: 1.表证有汗 若汗出而兼见发热恶风,脉浮缓者,为外感风邪所致的太阳表虚证,即太阳中风证。因风为阳邪,其性开泄,风邪袭表,使腠理疏松,津液外泄而汗出。 若汗出兼见发热重,微恶风寒,鼻塞涕浊,咽痛头痛,脉浮数,为外感风热所致的表热证。热为阳邪,其性升散,热蒸肌表,亦可使肌腠疏松面汗出。 综上所述,说明表证辨汗对辫识病邪性质有重要作用,无汗者属表实,即寒客肌表;有汗者为表虚,风邪袭表。 2.特殊汗出 是指汗出的时间、汗出的状况有其特殊表现的病理性汗出,常见于以下几种情况: (1) 自汗:平时无故时时汗出,动辄益甚,称为自汗,《伤寒明理论·自汗》中指出:“自汗之证,又有表里之别焉,虚实之异焉。”故临床辨自汗,拉当区别表里虚实。 若久病体弱,时时自汗出,动则益甚,兼见气短懒言,极易感冒,面色晄白,脉细弱等症,风气虚自汗,肺主皮毛,久病伤及肺气,皮毛不固而自汗出,动则耗气,气不摄津故汗出益甚。 若自汗出,动则益甚,兼见形寒畏冷,或四肢欠温,舌谈白胖嫩,脉沉细无力等症,属阳虚自汗,因阳虚卫阳不能固护肌表而自汗。 若表虚之人,彶感风邪则自汗尤甚,此乃营卫不和而自汗,风伤于卫,卫伤则不能固守营阴,营卫不利,营阴外泄而自汗,常兼有恶风,苔薄白,脉浮缓等。 (2) 盗汗:病人人睡则汗出,醒则汗自止,称为盗汗。其原因多为阴虚内热所致,由于入睡时卫阳入里,以致阳气亢盛,蒸发津液外泄,故见睡眠时汗出,醒后卫气复出于表,肌表固密,故醒后汗止。阴虚之盗汗,常伴有低热、潮热、五心烦热,两颧潮红,口干咽燥,舌红少津,脉细数。 临床所见盗汗之症,尤以肺阴虚,肾阴虚和心阴虚最为多见,故前人有“阴虚则盗汗”之说。 (3) 大汗:是指汗出甚多,津液大泄。常有虚实两种情况。 若大汗不止,蒸蒸发热,兼见面赤心烦,大渴引饮,脉洪大等,为里实热证。多因表邪入里化热,或风热内传,以致里热亢盛,蒸腾津液外泄所致。 若大汗淋漓,如珠如油,常出现于疾病的危重阶段,是阴阳将要亡脱的危候,故又称为“绝汗”“脱汗”。故《素间·诊要精终论》说:“绝汗乃出,出则死也。”说明此证为濒死之兆。据汗出特点及伴随症状,分亡阴与亡阳两种类型。 若冷汗淋漓,兼见四肢厥冷,面色苍白,声短息微,脉微欲绝,为亡阳之汗。阳气暴脱于外,不能固密阴津,津随气泄,乃阴阳离决的反映。若病人汗出如珠如油,热而粘手,兼见高热喘促,烦躁,渴喜冷饮,舌短少津,脉细数疾者,为亡阴之汗,为阴液耗竭于内,阳气无所依附面散越,夹津液外泄所致。 (4) 战汗:病人突然恶寒战栗,继而全身汗出,称为战汗,战汗多发生于急性热病过程中,是邪正相争十分剧烈的反映,也是疾病发展的转折点,应密切观察战汗后病情的变化。 若病人体质强盛,汗出热退,脉静身凉,呼吸平稳,为正胜邪却,邪去正安,病情好转之佳象;若战栗汗出后仍身发高热,烦躁不安,脉疾数,则是正不胜邪,邪盛正衰,病情恶化之危象。 (5) 黄汗:病人汗出,以汗色黄如柏汁,染衣看色,称为黄汗。产生黄汗的原因,为湿热熏蒸所致,故常兼发热口苦,胸闷呕恶,小便不利,舌苔黄腻,脉濡数等症。 3.局部汗出 指身体某些局部出汗异常的病理现象,临床常见于以下几种情况: (1) 头汗:汗出仅限于头面部或头颈部,称为头汗。产生头汗的原因如下: 若病人头面多汗,兼见面赤烦渴,舌尖红,苔黄,脉数,为上焦邪热熏蒸。上焦邪热循阳经上蒸于头面,逼迫津液外泄所致。 若头面多汗,兼见头身困重,身热不扬,脘闷纳呆,小便不利,舌苔黄腻,为中焦湿热藴蒸,津液七越所致。 若病人但头汗出,兼见烦躁谵语,前阴下曲,为阳明里热过盛,热入胞室所致。阳明之脉上循头面,下与冲脉相交而与胞室相连,若阳明里热炽盛,热邪内陷胞室与血相搏,郁热循经上于头面,蒸津外泄,故头汗出。 若但头汗出,齐颈而还,兼见往来寒热,口苦心烦,胁痛,脉弦,属伤寒少阳病,为邪热循少阳经脉郁蒸于头面所致。 假若久病体衰,症见头额部汗出,兼见四肢厥冷,气短,脉微弱,是虚阳上越。久病重病,阴精耗竭于下,阴不敛阳,阴阳离决,而致虚阳上越,则津随气泄,属亡阳证。 (2) 半身汗:是病入仅见半侧身体有汗,或为左侧,或为右侧,或于上半身,或于下半身,统称为半身汗。其病变不在于出汗的半身,而在无汗的一侧,产生的原因,主要是因风痰或痰瘀、风湿之邪阻滞于身体一侧经脉,气血运行不周,津液布达受阻,以致汗液排泄障碍而见患侧无汗。临床常见于截瘫、痿证和中风病人,如下肢瘫痪或痿躄病人,汗出多在上半身,中风偏瘫者则健侧有汗而患侧无汗。此外,营卫不和,气血失调,亦可导致半身汗出,此汗出之侧为营卫失调之所。 (3) 手足心汗:一般手足心少量出汗者为生理现象,出汗过多则为病理现象,常见以下两种情况: ①脾胃郁热熏蒸:病人手足发热汁出,连绵小断,兼烦渴冷饮,尿赤便秘,脉洪数,为脾胃郁热蒸达四肢,循阴经熏蒸于手足心所致;若手足心多汗,兼头身困重,身热不扬,舌苔黄腻者,多由中焦湿热郁蒸所致。 ②阴虚内热:病入手足心发热汗出,常伴见颧红,潮热骨蒸,盗汗,舌红少苔,脉细数等症,乃因阴虚阳盛,虚热内生,循阴经熏燕手足心所致。 (4) 胸汗:心胸部易出汗或汗出量多,称为胸汗,胸汗多见于虚证,若兼神疲倦怠,纳呆食少,心悸失眠等症,多属心脾两虚;名见心悸心烦,失眠多梦,腰膝酸软等症,多属心肾不交。 (5) 阴汗:前阴部多汗或阴囊多汗,谓之阴汗。阴汗多与肝经湿热和肾阳虚衰有关。 若阴汗伴见阴部瘙痒灼痛,尿赤,且汗液较稠或臭秽,此为肝经湿热下注所致;若阴部汗湿而冷,汗液清稀,多为肾阳虚衰,阴寒内盛,寒湿下注所致。

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