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中医问诊之问二便

问二便系指询问大小便的排泄情况。询问病人的二便情况,应着重了解排便的次数和时间,以及大小便的量、色、质、气味、排便时感觉和伴随狂状。
问二便系指询问大小便的排泄情况。大便的排泄,直接由大肠所主、与肠道的气机正常与否及津液的盈亏有直接关系,同时与脾胃的腐熟运行、肝的疏泄、肺的肃降、肾阳的温煦关系密切。小便的排泄由膀胱所司,又与肾之气化、脾之转输、肺之宣肃、三焦之决渎等密切相关。故询问二便情况,不仅可以直接了解消化功能和水液代谢正常与否,而且还是判断五脏六腑功能失调以及疾病寒热虚实的重要依据。《景岳全书》说:“二便为一身之门户,无论内伤外感,皆当察此,以辨其寒热虚实,盖前阴通膀胱之道,而其利与不利、热与不热,可察气化之强弱……后阴开大肠之门,其通与不通、结与不结,可察阴阳之虚实。” 询问病人的二便情况,应着重了解排便的次数和时间,以及大小便的量、色、质、气味、排便时感觉和伴随狂状。 (一)问大便 健康人每日或隔日一次大便,排便通畅,便质成形不燥,内无脓血、粘液和未消化食物等。大便异常常伴有便次异常、便质异常和排便感觉异常等情况,现分述如下; 1.便次异常 即病人排便增多或减少的异常变化,是由于各种原因的影响,导致大肠传导功能失常所致,常见有便秘及泄泻。 (1)便秘:即大便燥结,排出困难,便次减少,甚则多日不:便者,为便秘。总由燥热、气虚、阴亏及寒凝所致。 ①胃肠实热便秘:若大便秘结,兼见腹中胀满,疼痛拒按,面赤身热,日哺热甚,咽干口臭,属胃肠实热便秘,简杯“热秘”。是因热盛伤津,大肠燥化太过所致。 ②冷秘:若大便秘结,兼见面色晄白,喜热畏寒,喜热饮,口中和,小便清长,属冷秘,多因寒邪内犯胃肠,阴寒凝结,或肾阳亏虚,阴寒内生,留于胃肠,阴寒固结,阳气不运,导致肠道气机滞塞所致。阴虚便秘:若大便秘结,兼见口燥咽干,形体消瘦,潮热盗汗,两颧潮红等症,属阴虚便秘。常见于温病后期,阴液亏耗,或内伤阴亏,致使肠道失润,传导不行而便秘。 ④血虚便秘:若大便秘结难下,多见于产后或高年血虚之人,兼见面色淡白无华,头晕心悸,唇舌淡白,属血虚便秘。因营血亏虚,肠道失润,传导失司而便秘。 ⑤气虚便秘:若久病体弱之人,排便艰难,强力努争,大便难出,平素神疲乏力,少气懒言,每于便后乏力气短更甚者,为气虚便秘。乃因肺脾气虚,肺气虚则大肠津液不布,气亦不足,脾气虚则大肠无力传送糟粕,故糟粕滞留肠道,终必成结,难于排出。 以上阴虚、血虚、气虚所致便秘难出者,统称为“虚秘”。 ⑥气滞便秘:若患者排便困难,大便多日不通、干结或者不干,后重窘迫,精神抑郁,嗳气频作,胸胁痞闷,腹胀痛,为气滞便秘。多因暴忧暴怒,气机壅塞,或久坐少动,气机不畅,致大便传导失职,糟粕内停而成。 (2)泄泻:又称为腹泻,即患者大便次数增多,排便稀而不成形,或呈水样。引起泄泻的原因虽多,但总由脾失健运,水湿浊物直趋大肠,以致大肠传导太过所致。常见以下几种情况: ①寒湿困脾泄泻:若患者泄泻清稀,甚则如水样,兼见腹痛肠鸣,脘腹胀满,不思饮食,或伴有寒热头痛,肢体沉重困倦,为寒湿困脾泄泻。多因外感寒湿之邪犯脾,或过食生冷之物,伤及脾胃,升降失司,清浊不分,水谷并走大肠所致腹泻、腹痛、肠鸣。 ②湿热蕴结大肠泄泻:若腹痛泄泻,泻下急迫,泻出黄色水样便,或带粘液,气味秽臭,肛门灼热,或泻而不爽,或伴有寒热,口干渴而不多饮,胸脘痞闷,小便赤涩,为湿热蕴结大肠。多由湿热侵袭,藴结胃肠,以致升降失职,清浊交混下迫所致,即《内经》所谓“暴注下迫,皆属于热”。 ③伤食泄泻:若腹痛作泻,泻后痛减,大便臭如败卵,脘腹胀满,不思饮食,嗳腐吞酸,属伤食泄泻。多因饮食不节,停滞不化,或恣食肥甘,或误食生冷,损伤脾胃,运化失职,水谷精微不能吸收,反停为湿,湿浊下降而成。 ④脾虚泄泻:若大便溏泻,每食生冷或较难消化食物则腹泻加重,甚则完谷不化,或如鸭粪,腹胀,时有隐痛,食欲不振,面色萎黄,神疲体倦,属脾虚泄泻。乃因脾气虚弱,清阳之气不能升发,运化失常,津液糟粕并趋大肠而为泻。 ⑤肾阳虚泄泻:若黎明之前,脐周作痛,肠鸣即泻,泻后痛减,兼见四肢欠温,腰腹部畏寒或腰膝酸软,为五更泻,属肾阳虚。因肾阳亏虚,命门火衰,不能蒸化所致。《景岳全书》说:“今肾中阳气不足则命门火衰,而阴寒独盛,故于子丑五更之后,当阳气未复,阴气盛极之时,即令人洞泄不止。” ⑥肝郁乘脾泄泻:若腹痛则泻,泻下夹有未完全消化的食物,泻后痛减,每遇精神刺激或情绪紧张而诱发,兼见两胁胀闷或窜痛,情志抑郁,食欲不振,嗳气吞酸等症,属肝郁乘脾泄泻。多因情志失调,肝气郁结,横逆犯脾,脾失健运所致。 (3)大便失禁:排便不能自控,滑脱不禁,甚则便出而自不知者称为大便失禁,或称“滑泄”或称“大便滑脱”。常见以下几种情况: ①脾肾阳虚滑泄:泄泻日久,便次频繁,肛门失约,时时流出粘液便,形寒肢冷,食少腹胀,腰酸耳鸣,小便清长,为脾肾阳虚滑泄。多因年老体弱,久病不愈,脾肾阳气日衰,肾阳亏虚,命门火衰,不能温煦脾土;脾阳不振,中焦虚寒,健运无权,致泄泻不止,滑脱不禁。 ②气虚下陷滑泄:久泻久痢,大便时时流出而已不知,甚至脱肛不收。形体消瘦,精神委顿,食欲不振,少气懒言,语声低微面色萎黄,为气虚下陷滑泄。久泻久痢,脾气E 衰,气虚下陷,不能固摄,致大便失禁。 2.便质异常 即患者大便质地、性状发生异常。故此处讨论的便质异常,主要是指便中夹有食物、脓血及干稀失调等情况。 (1)完谷不化:大便中含有较多的未消化食物,称为完谷不化,多见于脾虚泄泻和肾虚泄泻。若完谷不化,兼腹部隐痛,食欲不振,体倦乏力等症,则属脾虚;若完谷不化,兼腰膝酸软,小:便清长,形寒肢冷等症,则属肾虚。 (2)大便中带血:若大便带血,先便后血,其色黑褐如柏油者,称为远血。病位多在小肠与胃,因饮食不节或肝气犯胃,以:致脾胃虚寒;或肝郁化火,迫血妄行所致。 若大便带血,先血后便,其色鲜红者,称为近血。病位多在大肠或肛门,因湿热蕴结大肠,热伤血络,迫血妄行所致。 (3)大便脓血:指大便白如胶冻,或红如瓜瓤,或红白相杂如鱼脑,且伴有腹痛,便频,里急后重,是痢疾的症状,可见于以下几种情况, ①大肠湿热:若大便脓血,起病较急,腹痛腹泻,便次频繁,里急后重,滞下不爽,肛门灼热、小便短赤,或伴发热恶寒,胸脘痞闷,呕恶等症,属大肠湿热。因湿热蕴蒸,盘踞肠道,蒸腐脂膜,损伤血络而下痢脓血。 ②大肠寒湿:若下痢白多赤少,清稀而腥、或如豆汁。腹痛绵绵,喜热喜按,里急后重,不思饮食,胸脘痞闷而不渴,小便色清,属大肠寒湿。寒湿客于肠胃,气血滞涩,寒凝津液,湿伤气分,故见痢下白冻,或白多赤少。 ③感受疫毒之邪:若便下紫色脓血,发病急骤,病势险恶,壮热烦渴,腹痛剧烈,甚则神志不清,痉厥,是为感受疫毒之邪。热毒壅盛肠道,燔灼气血,故便脓血紫暗,甚则上扰神明。 ④正虚邪恋:若大便脓血时发时止,反复发作,迁延不愈,赤多白少,状如果酱,或纯下污浊紫血,臭秽异常,伴有腹部隐痛及轻度里急后重。是因痢疾初发,治疗不彻,以致脾胃正气虚怯,漫热积滞内恋,大肠传导失司而成此症。 (4)大便溏结不调:大便时干时稀,兼见胁肋胀痛,食少腹胀等,属肝郁乘脾,脾失健运;若大便初头硬,后必浦,多属脾胃虚弱。 3.排便感觉异常 即患者排便时,肛门或腹部有异常感觉。临床常见以下几种情况: (1)排便时肛门有灼热感:属大肠湿热,多由热迫大肠所致。 (2)腹痛欲泻,但排便不畅者:称为排便不爽,多由肠道气机不利所致。兼见腹胀痛,且矢气频多者,多是肝郁乘脾,肠道气滞。 (3)排便不爽:便中有不消化食物,酸腐臭秽,泻后痛减,为伤食积滞,肠道气机受阻所致。 (4)排便不爽:兼见便溏如黄糜,泄下粘滞,常因湿热蕴结不解,肠道气机不畅所致。 (5)里急后重:腹痛窘迫,时时欲泻,肛门重坠,便出不爽,:常见于痢疾患者,乃因湿热内结肠道,气机阻滞所致。 (6)肛门下坠感:若兼脱肛者,称为肛门气坠,常见于劳累或排便后加重者,多属脾气下陷。 (二)问小便 小便为津液代谢的排泄物,与肺、脾、肾、三焦和膀胱等脏腑功能密切相关。所以,问小便是否正常,可以了解相关脏腑的功能和水液代谢情况。 健康成人在一般情况下,日间排尿3~5 次,夜间0~1次,尿量1000~1800 毫升;尿液清或微黄,排尿时无不适之感。尿次和尿量,往往受饮水、温度、汗量,年龄等因素影响。如果尿次、尿量、排便感觉等发生异常变化,统称小便异常。现分述如下: 1.尿量异常 包括尿量减少和尿量增多两个方面。 (1)尿量减少:指患者的尿量发生病理性减少的变化,多因津液受损,化源不足,或脏腑功能障碍,气不化水,以致水液下:渗不足所形成,应详加鉴别。 若小便短少而赤,兼见发热,面赤心烦,口渴喜饮,汗出等症,属热盛津伤。因热邪亢盛,损伤津液,以致化源不足所致,若发汗太过,或吐、下日久,津液秅损,亦可出现尿少。 若尿少,身体浮肿,按之凹陷,为水肿病。是因肺、脾、肾三脏功能失常,气化不利,水湿内停所致。 (2)尿量过多:指患者的尿量发生病理性增多的变化。其病在肾,因肾主二便,肾虚下元不固则水液排泄太过,故尿量增多。有以下两种情况: ①小便清长:指尿液澄清而量多。若兼见面色晄白,精神不振,形寒喜暖,气怯乏力,属肾阳不足。因肾阳不足,封藏失职,膀胱失约所致。 ②尿最增多:饮一溲二,兼见口渴多饮,形体消瘦,为消渴病,多属肾阴虚。因肾阴亏虚.阴虚阳亢,阳亢则开多合少,故尿量增多。 2.尿次异常 即患者小便次数增加或减少的异常变化。总由多种原因影响膀胱气化功能,若膀胱失约则尿次增多而频数;若膀胱不利则尿次减少,甚则瘾闭。 (1)尿次增多:亦称小便频数,简称尿频。即小便次数明显增加,甚则一日达数十次,时欲小便。尿频常见以下几种情况: ①膀胱湿热:若小便频数,兼见尿急尿痛,小便短赤,口干而粘,小腹胀满,尿道有灼热感,为淋证,属膀胱湿热。因湿热蕴结下焦,膀胱气化失常所致。 ②肾阴亏虚:若尿频而短,色黄,兼见咽干口燥,五心烦热,额红唇赤,腰酸耳鸣,盗汗等症,属肾阴虚。因肾阴亏虚,摄纳失职,且因阴虚生内热,影响膀胱气化而尿频。 ③肾气不固:若小便澄清,尿多频数,甚至失禁,伴面色晄白,腰膝无力等症,属肾气不固。因肾气亏虚,失于固摄,膀胱失约所致。 ④肾阳亏虚:若患者夜尿增多,小便清长,兼见腰膝酸软,畏寒肢冷,并多见于老年人及肾病后期,属肾阳亏虚。因肾阳不足,气化不力,开合失度,膀胱失约,故致夜尿频多。 (2)瘫闭:凡小便不利,点滴而短少,病势较缓者,称为癃,小便闭塞,点滴不通,病势较急者,称为闭。瘾与闭虽有区别,但都是指尿次减少,排尿困难,只有程度上的不同,难以严格区分,因此多合称为瘾闭。瘾闭亦称为小便不通,多因湿热、气结、瘀血阻碍气化;或中气不足、肾虚而致气化不行所致。 ①膀胱湿热:若小便点滴不通,或点滴量少,短赤灼热,兼见口苦,渴不欲饮,小腹胀满者,为膀胱湿热。湿热阻滞膀胱,或移热膀胱,浔热互结,膀胱气化失调而致小便不通。 ②肝气郁滞:若小便不通或者通而不畅,兼见情志抑郁,易烦善怒,胁腹胀满,甚则腹大而按之不坚者,属肝气郁滞。因肝气失疏,气机郁结,气不行水,水液排出受阻所致。 ③瘀血证:若小便点滴而下,或尿如细线,甚则阻塞不通,兼见小腹胀满疼痛,舌质紫暗,或有瘀点,此属瘀血证。多因跌打损伤、气滞血瘀、血热煎熬成瘀等原因引起瘀血阻滞于膀胱尿道之间,气化失司所致。 ④石淋:若小便点滴而出,或点滴不通,甚则小便时突然中断,兼见小腹拘急,淋漓剌涌,捅引腰腹,尿中有砂石或尿血,此为石淋,是因热结膀胱,煎熬尿液成石,砂石阻塞尿道所致。 ⑤肾阳虚:若小便不利,排尿困难,兼见腰膝酸痛,畏寒肢冷等症,属肾阳虚。因肾阳亏虚,膀胱气化无力,排出困难所致;若时欲小便而不得尿,兼见咽干口燥,五心烦热等症,属肾阴虚。因肾阴亏虚,无阴则阳无以化,乃致气化无力而成。 ⑥中气不足:若小便不利,排出无力,神疲气短,纳食减少,脘腹胀闷,小腹坠胀,大便稀溏者,属中气不足,多因脾气素虚,或劳倦伤牌,耗伤中气,气虚乏力,失于推动作用,则无力排尿。 ⑦肺气壅滞:小便不通,胸闷气急,咳嗽,呼吸不畅,为肺气壅滞,失于宣降,通调水道失职,累及膀胱而出现小便不利。 3.排尿感异常 即患者排尿时,尿道有不适的异常感觉。常见排尿时尿道有疼痛、灼热感,余沥不尽和失禁、遗尿等情况。 (1)小便不畅尿道涩痛,伴有灼热,急迫等感觉,多见于淋证。因湿热蕴结膀胱,气化不利所致。 (2)小便余沥不尽,排尿后点滴不禁。 ①肾气不足:小便余沥不尽,兼见腰背酸软,四肢不混,常见于老年肾气不足,固摄失权,膀胱制约无能,导致尿后余沥。 ②中气虚弱:小便余沥不尽,时作时止,遇劳即发,面色晄白,精神疲惫,纳减便溏,小腹坠胀,属中气不足。多因饮食劳倦,中气虚弱,失于升举,而致尿后余沥。 ③膀胱湿热:尿后余沥,小便频数,色黄浑浊,伴尿道灼热疼痛,属膀胱湿热,气化失司。 (3)小便失禁:病入神志清醒时,小便不能控制,而自行溺出的症状,称小便失禁。 ①肾气不固:小便失禁,兼见面白神疲,腰膝酸软,重听耳鸣,或兼小便频数而清,属肾气不固。因肾气亏虚则机能活动减退,以致膀胱失约而小便失禁。 ②肺脾气虚:小便失禁而频数,伴咳喘气怯,神疲体倦,纳减便溏,食后腹胀,属肺脾气虚。因久咳伤肺,肺气虚损而失治节,加之脾虚气陷,膀胱气化失常所致。 此外,若病入神志昏迷面见小便失禁者,属病情危重之表现。 (4)遗尿:患者睡时不自主排尿,称为遗尿,以儿童较为多见。遗尿多见于肾气亏虚,失于固摄,以致于膀胱失约。常兼面色晄白,精神不振,或畏寒肢冷,腰酸膝软,小便清长等症。 若过于疲劳则遗尿,肢倦乏力,少气懒言,食少腹胀,屑脾虚气陷遗尿。 4.尿液异常 小便颜色发生明显改变,称尿液异常。常见到的有小便黄赤、小便浑浊和尿血三种。 (1)小便黄赤:指尿液颜色为深黄色、黄赤或黄褐,甚至尿:如浓茶的异常表现。常见以下几种情况: ①肝胆湿热:小便短黄或黄赤,甚则色如浓茶,口苦纳减,恶心呕吐,胁肋疼痛,常见身目发黄,或兼发热,此为肝胆湿热小便黄赤。多因湿热内袭肝胆,或由脾胃湿热久稽,移于肝胆,疏泄不畅,下注膀胱,故尿赤而短。 ②寒湿郁滞:小便黄赤如茶,但量不短少,面色晦暗,身目俱黄,神疲肢倦,纳呆腹胀,形寒畏冷,大便不实,为寒湿郁滞小便黄赤。因寒湿内维,脾阳受损,气机郁滞,淫邪内停,故尿色暗黄。 ③心经炽热:小便短赤,排尿热涩作痛,发热面赤,心烦失眠,夜寐多梦、或见口舌生疮糜烂,为心经炽热小便黄赤。常因情志失调,过食辛辣等引火之物,致心火炽盛,下移于小肠,泌别失职而小便短赤。 ④胃肠实热:若胃肠实热,除便秘、腹胀、腹痛外,尚可见小便短赤,是因燥热伤津,尿液浓缩故也。若湿热下注膀胱之淋证,除尿急、尿频、尿痛外,也可见小便短黄或短赤。 ⑤正常现象:天热汗多,运动昼过大多汗,较长时间的饮水不足,均可见小便黄赤,此为正常现象,属生理范畴。 (2)小便浑浊:是指尿液浑浊不清,而排尿时并无尿道涩痛的症状,简称尿浊或溺浊。尿色白浊如泔浆者,称为白浊;初尿时不浑,留登稍长,沉淀呈积粉样者均属于本症。常见以下几种情况: ①下焦湿热:小便浑浊如米泔,时夹滑腻之物,或小便黄赤而浑浊不清,常有尿频尿短,排尿时有热涩感,或伴轻度疼痛,口渴不欲多饮,属下焦湿热尿浊。湿热之邪下注,影响膀胱气化,泌别失职,脂液下流,故小便浑浊如泔浆,或夹滑腻之物。 ②脾虚气陷:小便浑浊日久不愈,时作时止,或尿时不甚浑浊而沉淀呈积粉样,小腹下坠,尿意不畅,面色不华,神疲乏力,大便泄薄,为脾虚气陷尿浊。劳倦伤脾,脾虚气陷,约束无力,精微下流,故尿液浑浊。 ③肾阳虚衰:小便浑浊,尿频数量多,伴有面色淡白,精神委靡,形寒肢冷,属肾阳虚衰尿浊。因肾阳虚衰,膀胱泌别失职,脂液失约,故小便浑浊,但色淡不浓。 ④肾阴亏虚:小便浑浊如泔浆,尿量不多,烦热口干,腰膝酸软,为肾阴亏虚尿浊。因素体阴虚,或热病伤阴,阴虚内热,热移膀胱,气化失司,清浊不分,故小便浑浊如米泔。 (3)尿血:是指血从小便排出、尿色因之淡红、鲜红、红赤,甚或夹杂血块,或为淡酱油色。尿血又称为溺血,溲皿或小便出血。 ①热结膀胱:小便短涩带血,色鲜红或暗红,伴有尿道刺痛或灼热感,小腹胀满,腰酸痛,间有发热,口渴喜饮,为热迫膀胱尿血。因邪热由表入里,结于下焦,迫及膀胱,损伤血络,故而尿血。 ②阴虚火旺:小便色赤带血,伴头昏目眩,咽干,颧红盗汗,骨蒸潮热,屑阴虚火旺尿血,肾阴亏虚,则虚火内动,灼伤血脉,因而血随尿出。 ③脾肾不固:小便带血,面色萎黄,精神委顿,气短乏力,头晕耳鸣,纳减便溏,腰腿酸软,为脾肾不固尿血。因饮食劳倦等原因伤及脾肾,脾虚则统血无力,肾虚则不能固摄,以致血溢脉外,渗入水道而成尿血。 ④气滞血瘀:尿血,血色较暗,少腹刺痛拒按,或可触到积块,时有低热,为气滞血瘀尿血。气机阻滞,密血凝结于肾或膀胱,瘀久则络破血溢,而致尿血。

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