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水肿的问诊

水肿在问诊时,要注意病人水肿的部位,是以颜面为主,还是以下肢为主。水肿的时间,是在清晨,还是在傍晚,或是在活动以后。水肿的程度,是否可有凹陷,以及病程的长短和水肿前有无诱因等。
水肿是因感受外邪、劳倦内伤,或饮食失调,使气化不利,津液输布失常,导致水液潴留,泛滥肌肤,引起以头面,眼睑、四肢、腹背,甚至全身浮肿为临床特征的病证。主要是因为风邪外袭,感受湿邪,或长期饥饿,营养不良,导致肺、脾、肾三脏的功能失调。肺为水之上源,通调水道;脾主运化输布;肾为水之下源,司开合。三脏失司,则可见水湿停留。但三脏之间,以肾为本,以肺为标,而以脾为制水之脏,这是水肿的关键。如果水肿失治误治,必然导致肾阳衰微,可使水肿更加严重。在治疗上有多种方法可寻,最常用的是利尿法。此外对于面部的水肿,可用发汗法。对正气不足的可用扶正固本法和健脾利水法,对于全身严重的水肿,正气未虚而水肿严重者,可用泻下逐水法。总之,水肿的治疗,要注意处理好扶正与祛邪的关系。一般说来,水肿的消退,不等于余邪已尽,病根已除,要注意扶正与祛邪并用,纯补则可使水肿复发。在水肿的消退阶段,宜用祛邪面不伤正,扶正但不留邪的和法治疗。待余邪已尽,再根据气血阴阳的偏损情况,合理进行善后调补。 西医的急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、充血性心力衰竭、内分泌失调,以及营养不良等疾病所引起的水肿,可属本病范畴。 (一)问诊要点 本病在问诊时,要注意病人水肿的部位,是以颜面为主,还是以下肢为主。水肿的时间,是在清晨,还是在傍晚,或是在活动以后。水肿的程度,是否可有凹陷,以及病程的长短和水肿前有无诱因等。如果水肿在腹部,皮肤苍黄,则为鼓胀;如果局部肿胀疼痛,色泽焮红,可能是痈疽,不属水肿范畴,应注意区别。 除水肿这一主症外,还应通过问诊,了解兼夹症的情况,以确定病人阴阳、表里、寒热、虚实。如果以头面部为主,多为风邪引起;从下肢开始的,可为水湿之邪引起。凡感受风邪、水气、湿毒、湿热诸邪,多为表、热、实证,应按阳水论治;凡因饮食、劳倦、房劳过度,损伤止气所致的,多属里、虚、寒证,应按阴水论治。 (二)分型问诊 1.风水泛滥 问诊:眼睑浮肿,来势迅速,甚者遍布全身,可伴有恶寒发热,肢节酸楚,小便不利等症。偏于风热者,伴咽喉红肿疼痛;偏于风寒者,兼见恶寒,咳喘。 治法:散风清热,宣肺利水。方用越婢加术汤加减。属风热偏盛,咽喉肿痛者,可加板蓝根桔梗连翘;尿少者,可加鲜茅根、车前草;属风寒偏盛者,去石膏,加苏叶、防风 2.湿毒浸淫 问诊:眼睑浮肿,逐渐遍布全身,小便不利,或身生痈肿,恶风发热。 治法:宣肺解毒,利湿消肿。方用麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。大便干燥者,加大黄芒硝 3.水温浸渍 问诊:病人可有全身水肿,按之没指,小便短少,身休困重,心胸憋闷,恶心纳呆。 治法:健脾化湿,通阳利水。方用五皮饮合胃苓汤加减。如有咳喘者,可加炙麻黄、杏仁葶苈子 4.温热壅盛 问诊:病人全身浮肿,皮肤发亮,胸脘病闷,烦热口渴,小便短赤,大便干燥。 治法:清热利湿。方用疏凿饮子加减。 5.脾阳虚 问诊:身体肿胀,腰以下尤甚,按之凹陷,不易恢复,脘腹胀闷,纳呆便溏,面色萎黄,神倦肢冷,小便短少。 治法:温阳健脾利水。方用实脾饮加减。小便短少明显者,加桂枝泽泻 5.肾阳不振 问诊:面浮身肿,心悸气短,腰部疼痛,畏寒怕冷,神疲乏力,面色晦暗。 治法:温肾壮阳利水。方用济生肾气丸合真武汤加减。若小便量多,去泽泻、车前子,加菟丝子补骨脂;若心悸、口唇紫绀,可加大附子用量,另加桂枝、炙甘草丹参

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