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胁痛的问诊

胁痛通过问诊掌握病人的发病特点为一侧或两侧胁痛。并了解是否有悬饮病史及疼痛是否因进油腻饮食而诱发或加重,即可做出正确诊断。
胁痛是以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现的病证,也是临床比较多见的一种自觉症状。因肝居胁下。其经脉布于两胁,胆附于肝,其脉亦循于胁,故胁痛之病,主要责之于肝胆。如肝气郁结,情志抑郁,疏泄不利,气阻络痹,而致胁痛;肝胆湿热,外湿内侵或饮食所伤,脾失健运,痰湿中阻,郁而化热,痹阻肝经而发胁痛;瘀停着,气郁日久,血流艰涩,瘀血停积,阻塞胁络;肝阴不足,久病或劳欲过度,精血亏损,肝阴不足,肝脉失养则发胁痛。总之,胁痛的病变主要在肝胆;病机为肝胆受损,气血不调,胁痛的治疗原则为疏肝理气,条达气血。 西医的肝胆疾病,如病毒性肝炎、胆道感染、胆囊炎、胆石症、胸膜炎、肋间神经痛、肝硬化、肋软骨膜炎等以胁痛为主要表现的疾病均属胁痛的范畴。 (一)问诊要点 本证通过问诊掌握病人的发病特点为一侧或两侧胁痛。并了解是否有悬饮病史及疼痛是否因进油腻饮食而诱发或加重,即可做出正确诊断。在临床上应与胃脘痛、胸痹相鉴别。胃脘痛表现为剑突下部位疼痛明显。多伴有嗳气、泛酸。常与进食有关;胸痹则瘫在胸,甚则彻背,伴有窒闷、心悸、短气等。 间诊应注意了解胁痛的性质,如胀痛,疼痛游走不定为气滞;刺痛,疼痛固定不移,舌质暗或有瘀斑点为瘀血内阻;灼痛,喜凉爽,舌红,苔黄腻为湿热藴蒸;隐痛,缠绵不止,心烦.不寐为阴血不足。通过问诊还应了解是内伤还是外感,病势悠悠,久病体虚,绵绵隐痛多为内伤;新病体壮,剧痛不止,发热恶寒,呕吐,黄疸,脉弦大有力多为外感而致。 (二)分型问诊 1.肝气郁结 问诊:胁痛以胀痛为主,走窜不定,疼痛每因情志变化而增减,胸闷气短,饮食减少,嗳气频作。 治法:疏肝理气。方用柴胡疏肝散加减。胁痛重者,加青皮川楝子郁金以增强理气止痛的作用;若气郁化火,胁肋掣痛,心急烦躁,溺黄便秘,舌红苔黄,脉弦数者,可加丹皮、黄连、川楝子、元胡等以清热疏肝,活血止痛。 2.瘀血停着 问诊:胁肋刺痛,痛有定处,入夜更甚,胁肋下或见癥块。 治法:祛瘀通络。方用旋覆花汤加减。可加郁金、桃仁、元胡、当归增强理气活血之功。若瘀血较重者,可用复元活血汤以活血祛痪通经活络;若胁下有癥块,而正气未衰者,亦可服鳖甲煎丸。 3.肝胆湿热 问诊:胁痛口苦,胸闷纳呆,恶心呕吐,目赤或目黄,身黄,小便黄。 治法:清热利湿。方用龙胆泻肝汤加减。若发热,黄疸者,可加茵陈黄柏以清热利湿除黄;若胁肋剧痛,呕吐蛔虫者,可先以乌梅丸安蛔;若澄热煎熬,结成砂石,阻滞胆道,症见胁肋剧痛,连及肩背者,可加金钱草、海金砂、郁金及硝石矾石散以利胆排石;若热盛伤津,大便秘结,腹部胀满者,可加大黄芒硝以泄热通便。 4 肝阴不足 问诊:胁肋隐痛,悠悠不休,遇劳加重,口干咽燥,心中烦热,头晕目眩。 治法:养阴柔肝。方用一贯煎加味。心中烦热者可加炒枙了,酸枣仁以清热安神;头晕目眩者,可加黄精女贞子菊花以益肾清肝。

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